Cancro colorettale

Introduzione

Il cancro del colon retto è una neoplasia di grande rilevanza socioeconomica, e rappresenta una delle maggiori sfide alla professione medica, dal momento che produce sintomatologia clinica in fase relativamente tardiva ma è potenzialmente guaribile con metodi chirurgici ed endoscopici.

Nei paesi occidentali è al secondo posto per incidenza e mortalità dopo il tumore del polmone e della mammella. Con circa 150.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno e 58.000 morti, è la causa di circa 15% di tutti i decessi per cancro negli U.S.A. L’incidenza in Italia è stimata in circa 30.000  nuovi casi (20.000=colon, 10.000=retto) per anno, con un numero di circa 18.000 decessi ogni anno (10% di tutti i decessi per tumore nei due sessi). Il cancro colorettale ha una distribuzione mondiale con incidenza più elevata negli U.S.A, Canada, Australia, Svezia ed altri paesi ad alto sviluppo socioeconomico. L’incidenza è sostanzialmente più bassa (fino a 60 volte) in Sud America ed Africa. I fattori ambientali, ed in particolare le abitudini dietetiche,  giustificano questa diversa distribuzione geografica. Ha il suo picco d’incidenza tra i 60 e i 70 anni d’eta; meno del 20% dei casi viene diagnosticato in soggetti di età inferiore ai 50 anni. Per neoplasie che insorgono a livello rettale, il rapporto maschi:femmine è di 2/1, mentre nelle localizzazioni piu prossimali non c’è sensibile differenza. Si può quindi affermare che negli ultimi trenta anni si è assistito a un aumento dell’incidenza di questa neoplasia, anche se la malattia è rimasta presochè invariata, probabilmente grazie all’emergere di nuove tecniche che permettono una diagnosi più accurata e precoce.

Molti sono i fattori di rischio coinvolti nella sua insorgenza tra cui età, abitudini alimentari, radiazioni, virus, batteri, malattie infiammatorie croniche intestinali; a questi va aggiunto il fattore genetico in quanto esistono delle forme eredo-familiari che presentano particolari risvolti diagnostici e terapeutici.


Fattori genetici

E’ stato osservato che i parenti di primo grado dei soggetti che sono stati colpiti dal tumore del colon-retto hanno, rispetto alla media, un rischio superiore di sviluppare la malattia (2-4 volte). La genetica della poliposi familiare adenomatosa (FAP) e la conoscenza degli oncogèni e dei geni di soppressione tumorale hanno permesso di capire che il locus p53 sul cromosoma 17 è anormale nel 70% dei casi. Nella maggior parte dei tumori sono presenti almeno 2 alterazioni cromosomiche. La FAP è una sindrome ereditaria autosomica dominante la cui caratteristica principale è la presenza di numerosissimi polipi che, in caso di assenza di trattamento, portano nel 100% dei casi allo sviluppo del carcinoma. Altre sindromi o condizioni associate a rischio di neoplasia colo-rettale sono: la sindrome di Peutz-Jeghers, la poliposi giovanile, la sindrome di Lynch, la sindrome di Gardner, la sindrome di Turcot e la sindrome di Muir-Torre (variante della sindrome di Lynch).


Fattori ambientali

Molti studi a livello sperimentale hanno dimostrato che una dieta povera di fibre e ricca di grassi saturi ha un ruolo importante nel favorire lo sviluppo del cancro del colon-retto. Diverse sono le ipotesi riguardo al meccanismo carcinogenetico influenzato dal regime alimentare. Le fibre, così come l’assunzione di vegetali, cereali e frutta, svolgerebbero un ruolo protettivo grazie alla loro capacità di legare e amalgamare i grassi e gli acidi biliari. Si ritiene invece che l’aumento degli acidi biliari dovuto al metabolismo dei grassi saturi sia una delle cause promotrici della cancerogenesi.

L’attività fisica è importante e determina riduzione del rischio di cancro. Per quanto riguarda il consumo di alcool, solo nei grandi bevitori vi è incidenza di cancro aumentata di 1,41 per assunzione > di 30 g/die. Il fumo di sigaretta si associa a rischio di cancro aumentato di almeno 2 volte. Per quanto concerne il sesso e gli ormoni, sembrerebbe che le donne abbiamo una minore incidenza di tumore, d’altro canto, però non sembra che terapie ormonali nella donna in menopausa possano giocare un ruolo in questo senso.

Un ruolo importante, invece nella prevenzione del cancro colo-rettale è dato dalla terapia con farmaci antiinfiammatori non steroidei, come ad esempio l’aspirina. Secondo uno studio dell’American Cancer Society si ha una riduzione del 40% del rischio.

Infine, alcune categorie lavorative, come i metalmeccanici, operai di fibre tessili sintetiche, lavoratori del settore del legno e del cuoio, causa l’esposizione a determinati agenti, sembrano essere più a rischio.

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Insorgenza relativa di cancro colorettale nei vari tratti del colon

Altre patologie associate a rischio aumentato di sviluppo del cancro del colon-retto sono le malattie infiammatorie croniche intestinale (malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa), la colangite sclerosante primitiva, l’acromegalia e l’nfezione da papilloma virus anale. In particolare, per quanto riguarda i processi infiammatori cronici dell’intestino, è stato dimostrato che circa l’1% dei pazienti con cancro colorettale ha una storia clinica di rettocolite ulcerosa. Il rischio di sviluppare tumore è direttamente connesso con la gravità del danno della mucosa intestinale e con l’estensione del processo infiammatorio ed è minore nei soggetti con il morbo di Crohn rispetto ai soggetti con rettocolite ulcerosa.

Clinica
I siti maggiormente colpiti da cancro colorretale sono rispettivamente il retto e il colonsigma. Inizialmente, i sintomi possono essere 
sfumati e vaghi; può invece comparire precocemente un’anemia sideropenica, dovuta al sanguinamento cronico.

Le localizzazioni a destra, portano alla perdita occulta di sangue a stillicidio, con astenia e calo ponderale; le localizzazioni a sinistra possono invece manifestarsi con sanguinamento visibile che raramente porta verso anemia. In questo caso, il cilindro fecale può presentarsi verniciato di sangue, elemento che pone problematiche in diagnosi differenziale con il sanguinamento da emorroidi.

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Sintomatologia clinica in base alla sede

Analogamente, le alterazioni dell’alvo sono relative alla localizzazione del tumore; infatti, mentre per le localizzazioni a destra l’alvo tende ad essere tendenzialmente diarroico (deficit di assorbimento), nelle localizzazioni a sinistra si ha spesso stipsi. La stipsi può essere conseguenza sia di una ostruzione meccanica, sia del danno alle strutture nervose dovuto all’infiltrazione del tumore. Nelle forme localizzate al retto può esserci tenesmo e restringimento del calibro delle feci. Va sempre tenuto in considerazione che il dolore è un sintomo tardivo che testimonia l’invasione dei plessi nervosi da parte del tumore.

colon-05La prevenzione secondaria del tumore implica l’indentificazione dei polipi adenomatosi e la loro rimozione endoscopica che è possibile nella maggior parte dei casi senza difficoltà. In  tal modo viene interrotta la progressione verso uno stadio istologicamente avanzato (displasia severa – modificazione villosa) che può evolvere  fino al carcinoma invasivo. Tutti i polipi adenomatosi sono, per definizione, displastici: il 30-50% degli adulti è destinata nell’arco della sua vita a sviluppare un polipo adenomatoso; la maggior parte di essi ha una dimensione pochi millimetri e non vi è progressione tumorale. La sua attuazione varia a seconda del grado di rischio, a sua volta legato all’ereditarietà, al tipo di familiarità, alla natura della forma morbosa.

  • Poliposi familiare adenomatosa (FAP):  Colonscopia a partire dai 10-12 anni di eta’ ogni 1-2 anni, riducendo la frequenza al passare di ogni decade; dopo i 50 anni, si consiglia di seguire le raccomandazioni valide per rischio generico (colonscopia ogni 5-10 anni) e risulta utile una gastroscopia ogni 6 mesi-4 anni, a seconda del diametro
  • delle lesioni polipose.  E’ disponibile un test per lo screening genetico.
  • Cancro colorettale ereditario non poliposico (HNPCC – sindrome di Lynch): Colonscopia ogni 1-2 anni a partire dai 20-30 anni di eta’ e annualmente dopo i 40 anni oppure ogni 1-2 anni a partire dai 25 anni di eta’o 5 anni prima dell’eta’ del parente piu’ giovane alla diagnosi.
  • Familiarità complessa: Colonscopia a partire dai 40 anni o ad una età inferiore di 10 anni rispetto all’età, al momento della diagnosi, del caso indice piu’ giovane.
  • Familiarità semplice: Colonscopia a partire dai 50 anni ogni 10 anni.
  • Rettocolite ulcerosa: il rischio di trasformazione carcinomatosa inizia dopo 8-10 anni dalla diagnosi di Pancolite ulcerosa e dopo 15 anni da quella di Proctite ulcerosa.
  • Malattia di Crohn: Non esistono, allo stato attuale, chiare indicazioni affetti da questo tipo di malattia infiammatoria cronica intestinale.
  • Pazienti a rischio medio (età > 50aa): Dopo i 50 anni è consigliata la prevenzione secondaria e la diagnosi pre-sintomatica del cancro colorettale, attraverso la ricerca del sangue occulto fecale e l’esecuzione di una colonscopia.

La ricerca del sangue occulto fecale è un metodo semplice, poco costoso, ha una sensibilità elevata su sanguinamenti intestinali anche minimi, da parte di un polipo anche di piccole dimensioni. E’ consigliato a partire dai 50 anni di età in tutti i soggetti senza altri fattori di rischio; se negativo viene ripetuto ogni cinque anni. La colonscopia viene consigliata a tutti i positivi.

La colonscopia rappresenta l’esame di riferimento (Gold Standard) per la prevenzione e la diagnosi precoce del cancro colorettale, essendo in grado di diagnosticare la presenza di polipi con una accuratezza diagnostica prossima al 100%. La colonscopia eseguita in un paziente asintomatico esclusivamente a scopo preventivo deve avere particolari caratteristiche di qualità (raggiungimento del cieco, esecuzione in sedazione, minimo rischio di complicanze). Se negativa può essere ripetuta dopo 10-15 anni. In assenza di altri fattori di rischio familiare per cancro del colon-retto si può considerare la possibilità di eseguire una sola colonscopia, se negativa, una volta nella vita dopo i 50 anni.

Gli altri metodi di esplorazione del colon, colonscopia virtuale e la video capsula, non hanno uguale capacità diagnostica della colonscopia tradizionale. Sono da considerare, quindi, come esami alternativi ma non sostitutivi della classica colonscopia.


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