Diverticolo di Zenker: caso clinico

Tra le manifestazioni diverticolari a carico dell’esofago il diverticolo faringo-esofageo di Zenker è certamente il più frequente, anche se esso rappresenta comunque una patologia di relativamente raro riscontro, con un’incidenza compresa tra 0,01% e 0,11% e una predominanza del sesso maschile.
Esso si configura come il classico paradigma di diverticolo da pulsione, che si fa strada in una zona debole, il triangolo di Laimer-Killian, parete posteriore dell’ipofaringe, delimitato lateralmente dalle fibre del muscolo costrittore del faringe ed inferiormente del muscolo crico-faringeo (sfintere esofageo superiore).
Le tecniche endoscopiche mini-invasive (elettrocauterizzazione con argon plasma, laser, corrente monopolare o CO2) sono indicate in quei pazienti che presentano comorbidità multiple ad alto rischio anestesiologico.

CASO CLINICO

Paziente di sesso maschile, di 69 anni, con anamnesi patologica remota di ipertensione arteriosa in terapia da circa 25 anni, sindrome delle apnee notturne (impiego di C-PAP notturno), fibrillazione atriale persistente dal 2002 in terapia con anticoagulanti orali e due episodi di ictus nel 1984 e nel 2002 senza importanti reliquati neurologici.
Il paziente riferiva insorgenza dal 1999 di disfagia con sensazione di bolo faringeo associata a rigurgiti alimentari postprandiali ed episodi saltuari di inalazione, disfagia e senso di bolo faringeo.
Veniva pertanto inviato dal medico curante per l’esecuzione di esofagogastroduodenoscopia, con riscontro di diverticolo di Zenker associato ad esofagite di grado 1 sec. Savary e gastrite antrale erosiva.
Dopo una convivenza di circa 10 anni con il suddetto quadro sintomatologico, essendosi questo aggravato con ripetuti episodi di inalazione, si rivolgeva presso la nostra struttura per le cure del caso.
La radiografia del tubo digerente con mezzo di contrasto idrosolubile, evidenziava la presenza del noto diverticolo della parete posteriore del tratto cervicale dell’esofago (emergenza proiettiva a livello di C7) con diametro trasverso di 5 cm, cranio-caudale di 4,5 cm e aditus di 2 cm.
La sacca diverticolare presentava ristagno del mezzo di contrasto con impronta della parete posteriore senza ostacolo del transito a valle.
Una successiva esofagogastroduodenoscopia evidenziava la regolarità dell’ipofaringe e la presenza, a lato dello sfintere esofageo superiore, dell’ampio diverticolo a mucosa regolare di circa 3 cm che rappresentava la via preferenziale allo strumento.
L’iter diagnostico veniva concluso con una manometria esofagea che sottolineava una discinesia del corpo esofageo con regolarità del tono sfinteriale superiore.
In relazione al quadro clinico e agli esami strumentali eseguiti, veniva esclusa l’opzione di intervento chirurgico di diverticulectomia, ponendo l’indicazione all’esecuzione di endoscopia operativa mediante sezione del colletto diverticolare.
Completati gli accertamenti pre-operatori, il paziente è stato sottoposto ad esofago-gastroscopia in sedazione profonda con ausilio anestesiologico.
Sotto visione endoscopica è stato posizionato overtube con estremo distale “a bocca di squalo” (diverticuloscopio flessibile di Evrard).
La branca distale dell’overtube di lunghezza maggiore è stata inserita, con delicate manovre di rotazione di pochi gradi, sia in senso orario sia in senso antiorario, all’interno del lume esofageo; quella più corta all’interno del lume diverticolare.
Si è proceduto quindi a sezione dello sperone diverticolare tramite strumento da taglio tipo “needle knife” (Olympus) a corrente mista, approfondendosi con cautela dalla superficie mucosa fino alla sezione delle prime fibre del muscolo cricofaringeo.
La prima seduta è stata completata con posizionamento di endoclip metallica, avvicinando i due bordi mucosi (versante luminale esofageo e versante luminale diverticolare).
Il paziente è stato tenuto in osservazione per 24 ore.
Il decorso post-operatorio è stato regolare.
Una radiografia del tubo digerente prime vie eseguita con mezzo di contrasto idrosolubile in prima giornata postoperatoria ha documentato un buon transito senza spandimenti extraluminali di mezzo di contrasto. Il paziente ha pertanto ripreso ad alimentarsi con dieta semiliquida.
Una seconda seduta della medesima procedura è stata eseguita a distanza di circa tre mesi dal primo intervento.
Oltre il posizionamento dell’overtube è stato utilizzato anche un distanziatore trasparente montato sull’estremità distale dell’endoscopio per meglio valutare la sezione delle fibre muscolari residue.
Stessa tecnica di taglio con ulteriore “abbattimento” dello sperone diverticolare, fino a raggiungere l’altezza del fondo della cavità diverticolare.
Durante la sezione delle fibre muscolari una modesta emorragia è stata controllata mediante coagrasper (Olympus). La radiografia del tubo digerente prime vie eseguita con mezzo di contrasto idrosolubile in prima giornata post-operatoria ha evidenziato la tasca residua del diverticolo con pronto e completo svuotamento della stessa nel lume esofageo, in assenza di spandimenti extraluminali di mezzo di contrasto.
Il paziente è attualmente in buone condizioni generali e si alimenta per os senza problemi.

Caso clinico pubblicato in “Il giornale Italiano di Endoscopia” >>>



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