Reflusso gastro-esofageo: è solo lui il colpevole dei nostri disturbi?

una diagnosi facile ma non sempre è quella giusta.

 Molto spesso con troppa facilità accusiamo il reflusso gastroesofageo come la causa dei nostri disturbi (acidità in gola, dolore “alla bocca dello stomaco”, rigurgito ecc.) 

Ma la diagnosi di reflusso non è sempre così scontata e un insufficiente inquadramento diagnostico può portare a una terapia inadeguata con persistenza dei sintomi.

Il reflusso gastro-esofageo è presente fisiologicamente in tutti noi, ma diviene malattia  quando il passaggio di contenuto gastrico in esofago causa sintomi o complicanze. (definizione di Montreal)

Ha una prevalenza di circa il 24% nella popolazione in Europa con effetti negativi sulla qualità della vita.

 

Tab.1 : sintomi correlabili al reflusso gastro-esofageo

 

Esistono quadri tipici con sintomi chiari che rispondono alla terapia e spesso non richiedono accertamenti (v. Test PPI) e quadri atipici, con sintomi non sempre immediatamente correlabili al reflusso nei quali l’endoscopia e la ph-metria sono determinanti nella diagnosi.

In entrambi i casi, soprattutto quando la risposta alla terapia non è completa, la diagnosi può essere sbagliata e l’Associazione Europea di Gastroenterologia ha appena pubblicato 10 errori tipici da non fare nella diagnosi della malattia da reflusso:

1.     Non considerare la diagnosi di acalasia in pazienti con rigurgito notturno

L’ acalasia è un disturbo poco frequente della motilità esofagea legato ad un non completo rilascio dello sfintere esofageo inferiore durante la deglutizione e ad una peristalsi del corpo esofageo incoordinata.

Disfagia e dolore toracico sono sintomi tipici ma soprattutto nelle fasi iniziali il rigurgito notturno è l’unica condizione presente.

Nei casi di presunto reflusso che non risponde alla terapia, una manometria esofagea è indicata per escludere questa possibile diagnosi.

2.    Confondere il reflusso con una sindrome da ruminazione in pazienti con rigurgito pre e post prandiale

Si tratta di un disturbo funzionale caratterizzato dal rigurgito di cibo (risalita di cibo che a differenza del vomito non ha sapore acido perché non è venuto in contatto con i succhi gastrici dello stomaco) che viene nuovamente deglutito o sputato. Spesso i pazienti affetti da tale sindrome riferiscono sintomi simili al reflusso che iniziano 10 minuti dopo la fine del pasto e durano fino a quando il reflusso diventa acido. Non sono mai notturni e non migliorano con la terapia antireflusso.

La diagnosi spesso è tardiva e poco accettata dai pazienti e necessita di una manometria ed una phmetria per essere supportata con un eventuale studio del transito esofageo.

3.    Attribuire al reflusso il mal di gola e il dolore faringeo

Il ruolo del reflusso nei sintomi laringei è difficile da stabilire.

La presenza alla laringoscopia di eritema, di edema delle corde vocali o di altri segni di infiammazione possono essere secondari al reflusso ma la specificità è modesta quindi la sola presenza non è sufficiente a porre diagnosi di reflusso, inoltre l’eventuale risposta agli inibitori di pompa è poco indicativa per il ruolo importante dell’effetto placebo.

Per la diagnosi di certezza più che l’endoscopia è utile una phmetria (ph-impedenziometria 24 h, o capsula Bravo)

4.    Porre la diagnosi di reflusso solo in base alla risposta alla terapia con inibitori di pompa (Test PPI)

Nello studio Diamond è stato evidenziato che il test con gli inibitori per due settimane ha avuto  una risposta positiva nel 69% dei pazienti con reflusso documentato ma anche nel 59% di quelli in cui era dimostrato essere assente.

Non è quindi un test affidabile, anche se è molto diffuso e riveste ancora una valenza clinica

5.    Consigliare sempre ai pazienti con reflusso resistenti alla terapia con inibitori di pompa una plastica antireflusso

Fino al 60% dei pazienti con reflusso non sono soddisfatti della terapia farmacologica e le ragioni possono essere diverse: almeno in un terzo dei casi i sintomi sono funzionali e non andrebbero operati.

Sulla base del quadro clinico la ph-impedenziometria durante o senza terapia è indicata prima di decidere in tale senso. Nei casi ancora dubbi utile una manometria ad alta definizione

6.     Escludere una diagnosi di reflusso se la phmetria in assenza di terapia è negativa

La phmetria può avere dei falsi negativi ed una sintomatologia persistente pur con un esame negativo può suggerire la ripetizione dell’esame. (ph-impedenziometria o capsula Bravo con monitoraggi di 48/72 ore)

 

7.    Non associare correttamente sintomi ed episodi di reflusso in corso di phmetria

Durante la phmetria solo una minima parte degli episodi di reflusso viene percepito dal paziente come sintomatico, un numero elevato o basso di sintomi riferiti può aumentare la confusione nell’ interpretazione dei dati.

8.    Non considerare le eruttazioni sovragastriche come possibile causa di eccessive eruttazioni

Le eruttazioni eccessive sono spesso associate a diagnosi di reflusso e nel casi di eruttazioni ‘gastriche’ l’ associazione è corretta, esiste pero’ una alterazione comportamentale che determina le cosiddette eruttazioni sovragastriche dove l’ aria ingerita viene immediatamente espulsa prima di giungere in stomaco con una contrazione riflessa.

Questi pazienti non hanno reflusso e la phmetria permette di distinguere i due quadri clinici.

9.     Distinguere reflusso da esofagite eosinofila solo in base alla risposta alla terapia con inibitori di pompa

I sintomi tipici dell’esofagite eosinofila sono la disfagia e il dolore alla deglutizione ma in alcuni pazienti sono presenti pirosi e rigurgito con un quadro clinico quindi sovrapponibile al reflusso. Anche il quadro endoscopico può suggerire erroneamente una esofagite da reflusso. La risposta agli inibitori è presente anche in un sottogruppo di pazienti con esofagite eosinofila, non è quindi un criterio sufficiente per porre diagnosi differenziale.

10.  Non considerare l’ostruzione come causa di reflusso dopo chirurgia esofagogastrica

I sintomi da reflusso possono comparire dopo chirurgia anti-reflusso o bariatrica ed essere secondari ad ostruzione a livello dell’anastomosi o alla giunzione esofago-gastrica. In questo casi un’endoscopia è dirimente ed andrebbe eseguita così come una manometria dopo chirurgia bariatrica restrittiva gastrica essendo la pressione intragastrica aumentata spesso la causa del reflusso.

 

A queste considerazioni vorrei aggiungere una osservazione personale

11. Non valutare correttamente lo svuotamento gastrico

Ci sono casi in cui per alterazione dell’innervazione gastrica, soprattutto dopo chirurgia sullo stomaco o sull’esofago (ma non solo) o per spasmo/stenosi del piloro, si assiste ad un rallentato svuotamento gastrico con abbondanti residui alimentari. Anche in questi casi il reflusso è causato da un aumento della pressione intragastrica e la terapia con i farmaci per ridurre la secrezione acida non ha indicazioni.

La revisione indica quindi che la diagnosi di malattia da reflusso è tutt’altro che facile e scontata e le implicazioni terapeutiche di una diagnosi scorretta sono evidenti.

Tratto e commentato da:

 

Mistakes in gastro-oesophageal reflux disease diagnosis and how to avoid them

June 22, 2017

By: Sabine Roman and François Mion

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